Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir?
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, SGK tarafından karşılanan sağlık giderlerinde oluşan fark ücretlerini hiçbir ek ödeme yapmadan karşılar (SGK zorunlu muayene katılım payı hariç).
Bu sigorta, sigortalının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile Anlaşmalı Özel Sağlık kuruluşlarından poliçe süresi içinde Sağlık Sigortası Genel Şartları (Genel Şartlar), Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği (Yönetmelik) ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlarına (Özel Şartlar) göre;
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve buna ilişkin Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamında, Sigortacının bu ürüne özel anlaşmalı kurum ve/veya kuruluşlarında alınan sağlık hizmetleri ile ilgili ilave ücret tutarlarını,
Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatları üzerinde kalan tutarlarını teminat altına alır.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Tazminatı
Her zaman ve her koşulda yanınızda olan Prive Sigorta’dan yaptırdığınız Tamamlayıcı Sağlık sigortası kapsamında, Prive Sigorta’nın bu ürün için anlaşmalı olduğu sağlık kurumlarına gidebilirsiniz. Anlaşması olmayan sağlık kuruluşlarında yapılan sağlık harcamalarınız ise teminat kapsamı dışındadır.
Sigortalının anlaşmalı sağlık kurumuna sigortalı olduğunu belirtmesi halinde poliçede tercih edilmiş network dahilinde olan Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında gerçekleşen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşmalı Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesiyle “doğrudan anlaşmalı kuruma ödeme” ile karşılanır.
Poliçede tercih edilen Network/anlaşmalı sağlık kurumu dışında gerçekleşen sağlık giderleri (acil durumlar dahil) teminat kapsamı dışındadır.
Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi
Sağlık giderlerinin değerlendirilmesi için talep edilmesi halinde aşağıdaki yazılı bilgi ve belgeleri Sigortacı’ya ulaştırılması gerekmektedir. Poliçe Özel Şartları, Genel Şartlar ve Yönetmeliklerde öngörülen süreler içerisinde sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat değerlendirmeleri yapılır.
- Anlaşmalı kurumunun öncelikle GSS kapsamında provizyon alması,
- Doktor tarafından, tanı ve tedavi bilgilerini içeren "özel sağlık sigortaları formu"’nun doldurulması,
- Başvuru ile ilgili varsa tetkik sonuçları, doktor raporları, adli vakalarda ilgili raporlar, varsa reçete, ayrıntılı işlem dökümü E-Devlet, Tedavi Bilgileri Sorgulama dökümü, E-nabız gibi belgeler gereklidir. Sigortacı, gerekli gördüğü durumlarda daha fazla araştırma yapmak, sigortalıyı tedavi eden doktor, sağlık kurumu veya üçüncü şahıslardan tanı ve/veya tedavisi ile ilgili gereken tüm bilgi, rapor ve diğer belgeleri isteme yetkisine sahiptir. Ayrıca, sigortacı, sigortalıyı yönlendirdiği doktora muayene ettirme hakkına sahiptir.